Semaine 1 : Méniggiome chordoïde grade II intraventriculaire Je reviens avec une femme de 93 ans, indépendante pour les activités de la vie quotidienne bien qu'elle soit dans une communauté de vie assistée. Elle a environ 2 heures après le début d'une aphasie principalement expressive. Ses symptômes ont en réalité commencé pendant qu'elle jouait au bingo. Elle présente un affaissement facial droit et son membre supérieur droit est meilleur que la gravité, mais présente une dérive. Les autres membres semblent intacts. Elle hoche la tête de manière appropriée aux questions et parvient à dire quelques "oui" ou "non", mais est autrement non verbale. Elle suit manifestement les ordres rapidement. Elle a une préférence de regard vers la gauche qu'elle ne peut pas surmonter au-delà de la ligne médiane. Elle semble également ne pas reconnaître les personnes à sa droite. Quelles sont vos premières pensées ? Diagnostic différentiel ? Prochaine étape ? >!Un changement neurologique aigu chez quiconque doit nous faire penser à quelque chose de vasculaire (ou peut-être à une crise). Par vasculaire, je veux dire un AVC (événement ischémique classique) ou un hémorragie intracrânienne de toute origine. Celui-ci est assez simple : elle présente un syndrome classique de l'artère cérébrale moyenne gauche suite à un AVC ischémique de l'artère cérébrale moyenne gauche. D'autres considérations pourraient être un AVC hémorragique, mais l'absence d'altération de la conscience et le degré des symptômes s'alignent avec une occlusion de l'artère cérébrale moyenne gauche, ce qui rend cela peu probable.!< >!Nous notons ces AVC aux États-Unis, et dans une grande partie du reste du monde, avec l'échelle NIHSS !< | >!Évaluation !< | >!Grade !< | |:-|:-| | >!Niveau de conscience : L'enquêteur doit choisir une réponse si une évaluation complète est inatteignable. Un 3 est noté seulement si le patient ne fait aucun mouvement (autre que des postures réflexes) en réponse à une stimulation nocive. !< | >! 0 = Alerte ; réagit vivement. 1 = Non alerte ; mais réactive par une stimulation mineure pour obéir, répondre ou réagir. 2 = Non alerte ; nécessite une stimulation répétée pour prêter attention, ou est obtus et nécessite une stimulation forte ou douloureuse pour effectuer des mouvements (non stéréotypés). 3 = Répond uniquement par des effets moteurs réflexes ou autonomes ou totalement non réactif, flasque et aréflexique. !< | | >!Questions de LOC : On demande au patient le mois et son âge. La réponse doit être correcte - il n'y a pas de crédit partiel pour être proche. Les patients aphasiques et stuporeux qui ne comprennent pas les questions obtiendront un score de 2. Les patients incapables de parler en raison d'une intubation endotrachéale, d'un traumatisme orotrachéal, d'une dysarthrie sévère pour toute cause, d'une barrière linguistique, ou de tout autre problème non secondaire à l'aphasie obtiennent un 1. Il est important que seule la réponse initiale soit notée et que l'examinateur n'"aide" pas le patient par des indices verbaux ou non verbaux. !< | >! 0 = Répond correctement aux deux questions. 1 = Répond correctement à une question. 2 = Ne répond correctement à aucune des questions. !< | | >!Ordres de LOC : On demande au patient d'ouvrir et de fermer les yeux puis de saisir et de relâcher la main non parétique. Remplacez par un autre ordre d'une seule étape si les mains ne peuvent pas être utilisées. Un crédit est attribué si une tentative indubitable est faite mais non complétée en raison de la faiblesse. Si le patient ne répond pas à la commande, la tâche devra lui être démontrée (pantomime), et le résultat noté (c'est-à-dire, suit aucune, une ou deux commandes). Les patients avec un traumatisme, une amputation, ou d'autres obstacles physiques devraient recevoir des ordres d'une seule étape adaptés. Seule la première tentative est notée. !< | >!0 = Effectue les deux tâches correctement. 1 = Effectue une tâche correctement. 2 = N'effectue aucune tâche correctement. !< | | >!Meilleur regard : Seuls les mouvements oculaires horizontaux seront testés. Les mouvements oculaires volontaires ou réflexes (oculo-céphaliques) seront notés, mais le test calorique n'est pas réalisé. Si le patient présente une déviation conjugée des yeux qui peut être surmontée par une activité volontaire ou réflexe, le score sera de 1. Si un patient a une paralysie isolée d'un nerf périphérique (CN III, IV ou VI), scorez un 1. Le regard est testable chez tous les patients aphasiques. Les patients avec un traumatisme oculaire, des bandages, une cécité préexistante, ou d'autres troubles de l'acuité visuelle ou des champs devraient être testés avec des mouvements réflexes, et un choix fait par l'enquêteur. Établir un contact visuel et ensuite se déplacer autour du patient d'un côté à l'autre clarifiera parfois la présence d'une paralysie partielle du regard !< | >! 0 = Normal. 1 = Paralysie partielle du regard ; le regard est anormal dans un ou les deux yeux, mais la déviation forcée ou la paralysie totale du regard ne sont pas présentes. 2 = Déviation forcée, ou paralysie totale du regard non surmontée par la manœuvre oculo-céphaliques. !< | | >!Visuel : Les champs visuels (quadrants supérieurs et inférieurs) sont testés par confrontation, en utilisant le comptage des doigts ou une menace visuelle, selon le cas. Les patients peuvent être encouragés, mais s'ils regardent du côté des doigts en mouvement de manière appropriée, cela peut être noté comme normal. S'il y a une cécité unilatérale ou une énucléation, les champs visuels dans l'œil restant sont notés. Scorez 1 seulement si une asymétrie nette, y compris une quadranopie, est trouvée. Si le patient est aveugle pour toute raison, scorez 3. La stimulation simultanée double est réalisée à ce stade. S'il y a extinction, le patient reçoit un 1, et les résultats sont utilisés pour répondre au point 11. !< | >!0 = Pas de perte visuelle. 1 = Hémianopie partielle. 2 = Hémianopie complète. 3 = Hémianopie bilatérale (cécité y compris la cécité corticale). !< | | >!Paralysie faciale : Demandez - ou utilisez la pantomime pour inciter - le patient à montrer les dents ou à lever les sourcils et à fermer les yeux. Notez la symétrie de la grimace en réponse à des stimuli nocifs chez le patient peu réactif ou ne comprenant pas. Si un traumatisme facial/bandages, un tube orotrachéal, du ruban adhésif ou d'autres barrières physiques obscurcissent le visage, ceux-ci doivent être retirés dans la mesure du possible !< | >! 0 = Mouvements normaux et symétriques. 1 = Paralysie mineure (pli nasolabial aplati, asymétrie en souriant). 2 = Paralysie partielle (paralysie totale ou presque totale de la partie inférieure du visage). 3 = Paralysie complète d'un ou des deux côtés (absence de mouvement facial dans la partie supérieure et inférieure du visage). !< | | >!Membre moteur : Le membre est placé dans la position appropriée : étendre les bras (paumes vers le bas) à 90 degrés (si assis) ou 45 degrés (si couché). La dérive est notée si le bras tombe avant 10 secondes. Le patient aphasique est encouragé en utilisant une urgence dans la voix et la pantomime, mais pas de stimulation nocive. Chaque membre est testé à son tour, en commençant par le bras non-parétique. Uniquement dans le cas d'une amputation ou d'une fusion articulaire à l'épaule, l'examinateur doit enregistrer le score comme non testable (UN), et écrire clairement l'explication pour ce choix. !< | >! 0 = Pas de dérive ; le membre maintient 90 (ou 45) degrés pendant 10 secondes complètes. 1 = Dérive ; le membre maintient 90 (ou 45) degrés, mais dérive vers le bas avant 10 secondes ; ne touche pas le lit ou un autre support. 2 = Un certain effort contre la gravité ; le membre ne peut pas atteindre ou maintenir (si incité) 90 (ou 45) degrés, dérive vers le bas vers le lit, mais a un certain effort contre la gravité. 3 = Aucun effort contre la gravité ; le membre tombe. 4 = Aucun mouvement. UN = Amputation ou fusion articulaire !< | | >!Jambe moteur : Le membre est placé dans la position appropriée : maintenez la jambe à 30 degrés (toujours testée en décubitus dorsal). La dérive est notée si la jambe tombe avant 5 secondes. Le patient aphasique est encouragé en utilisant une urgence dans la voix et la pantomime, mais pas de stimulation nocive. Chaque membre est testé à son tour, en commençant par la jambe non-parétique. Uniquement dans le cas d'une amputation ou d'une fusion articulaire à la hanche, l'examinateur doit enregistrer le score comme non testable (UN), et écrire clairement l'explication pour ce choix. !< | >! 0 = Pas de dérive ; la jambe maintient la position de 30 degrés pendant 5 secondes complètes. 1 = Dérive ; la jambe tombe à la fin de la période de 5 secondes mais ne touche pas le lit. 2 = Un certain effort contre la gravité ; la jambe tombe au lit après 5 secondes, mais a un certain effort contre la gravité. 3 = Aucun effort contre la gravité ; la jambe tombe immédiatement au lit. 4 = Aucun mouvement. UN = Amputation ou fusion articulaire !< | | >!Ataxie des membres : Cet élément vise à rechercher des preuves d'une lésion cérébelleuse unilatérale. Testez avec les yeux ouverts. En cas de défaut visuel, assurez-vous que le test est réalisé dans le champ visuel intact. Les tests doigt-nez et talon-genou sont effectués des deux côtés, et l'ataxie est notée seulement si elle est présente de manière disproportionnée par rapport à la faiblesse. L'ataxie est absente chez le patient qui ne peut pas comprendre ou est paralysé. Uniquement dans le cas d'une amputation ou d'une fusion articulaire, l'examinateur doit enregistrer le score comme non testable (UN), et écrire clairement l'explication pour ce choix. En cas de cécité, testez en demandant au patient de toucher le nez depuis la position de bras tendus !< | >! 0 = Absent. 1 = Présent dans un membre. 2 = Présent dans deux membres. UN = Amputation ou fusion articulaire !< | | >!Sensibilité : Sensation ou grimace à la piqûre lorsqu'elle est testée, ou retrait d'un stimulus nocif chez le patient obtus ou aphasique. Seule la perte sensorielle attribuée à un AVC est notée comme anormale et l'examinateur doit tester autant de zones corporelles (bras [sans mains], jambes, tronc, visage) que nécessaire pour vérifier avec précision la perte hémisensorielle. Un score de 2, "perte sensorielle sévère ou totale", ne devrait être attribué que lorsqu'une perte sévère ou totale de la sensation peut être clairement démontrée. Les patients stuporeux et aphasiques marqueront donc probablement 1 ou 0. Le patient ayant subi un AVC du tronc cérébral présentant une perte bilatérale de la sensation est noté 2. Si le patient ne répond pas et est tétraplégique, notez 2. Les patients dans le coma (élément 1a=3) obtiennent automatiquement un 2 sur cet élément. !< | >! 0 = Normal ; aucune perte sensorielle. 1 = Perte sensorielle légère à modérée ; le patient ressent la piqûre comme moins aiguë ou est terne du côté affecté ; ou il y a une perte de douleur superficielle avec la piqûre, mais le patient est conscient d'être touché. 2 = Perte sensorielle sévère à totale ; le patient n'est pas conscient d'être touché au visage, bras et jambes. !< | | >!Meilleure langue : Une grande partie des informations sur la compréhension sera obtenue lors des sections précédentes de l'examen. Pour cet élément de l'échelle, le patient est invité à décrire ce qui se passe dans l'image jointe, à nommer les éléments sur la feuille de nommage jointe et à lire à partir de la liste de phrases jointe. La compréhension est jugée sur les réponses ici, ainsi que sur toutes les commandes dans l'examen neurologique général précédent. Si une perte visuelle interfère avec les tests, demandez au patient d'identifier des objets placés dans sa main, de répéter et de produire de la parole. Le patient intubé devrait être invité à écrire. Le patient dans le coma (élément 1a=3) obtiendra automatiquement un score de 3 sur cet élément. L'examinateur doit choisir un score pour le patient stuporeux ou avec une coopération limitée, mais un score de 3 ne devrait être utilisé que si le patient est muet et ne suit absolument aucune commande d'une seule étape !< | >! 0 = Pas d'aphasie ; normal. 1 = Aphasie légère à modérée ; certaine perte évidente de fluidité ou de compréhension, sans limitation significative sur les idées exprimées ou la forme d'expression. La réduction de la parole et/ou de la compréhension rend toutefois la conversation sur les matériaux fournis difficile ou impossible. Par exemple, dans une conversation sur les matériaux fournis, l'examinateur peut identifier le contenu de l'image ou de la carte de nommage à partir de la réponse du patient. 2 = Aphasie sévère ; toute communication se fait par expression fragmentaire ; grand besoin d'inférer, de questionner et de deviner par l'auditeur. La gamme d'informations pouvant être échangées est limitée ; l'auditeur porte le fardeau de la communication. L'examinateur ne peut pas identifier les matériaux fournis à partir de la réponse du patient. 3 = Muet, aphasie globale ; pas de parole exploitable ou de compréhension auditive !< | | >!Dysarthrie : Si le patient est jugé normal, un échantillon adéquat de parole doit être obtenu en demandant au patient de lire ou de répéter des mots de la liste jointe. Si le patient a une aphasie sévère, la clarté de l'articulation du discours spontané peut être notée. Seulement si le patient est intubé ou a d'autres barrières physiques à la production de la parole, l'examinateur doit enregistrer le score comme non testable (UN), et écrire clairement une explication pour ce choix. Ne dites pas au patient pourquoi il ou elle est testé(e). !< | >! 0 = Normal. 1 = Dysarthrie légère à modérée ; le patient prononce au moins quelques mots de manière indistincte et, au pire, peut être compris avec quelque difficulté. 2 = Dysarthrie sévère ; la parole du patient est si brouillée qu'elle est incompréhensible en l'absence ou en disproportion à toute dysphasie, ou est muette/anarthrique. UN = Intubé ou autre barrière physique !< | | >!Extinction et inattention (anciennement négligence) : Des informations suffisantes pour identifier la négligence peuvent être obtenues lors des tests antérieurs. Si le patient a une perte visuelle sévère empêchant la stimulation simultanée visuelle, et que les stimuli cutanés sont normaux, le score est normal. Si le patient a de l'aphasie mais semble prêter attention aux deux côtés, le score est normal. La présence d'une négligence visuo-spatiale ou d'anosognosie peut également être prise comme preuve d'anomalie. Puisque l'anomalie n'est notée que si elle est présente, l'élément n'est jamais non testable !< | >! 0 = Pas d'anomalie. 1 = Inattention visuelle, tactile, auditive, spatiale ou personnelle, ou extinction à la stimulation simultanée bilatérale dans l'une des modalités sensorielles. 2 = Profonde hémis-inattention ou extinction à plus d'une modalité ; ne reconnaît pas sa propre main ou s'oriente uniquement d'un côté de l'espace. !< | >!Dans la pratique moderne, la NIHSS et d'autres échelles pré-hospitalières peuvent aider à faire la détermination initiale la plus importante, qui est de savoir si cela pourrait être un AVC ischémique dû au blocage d'un grand vaisseau. Mais même si nous ne calculions pas un NIHSS, nous devrions avoir de fortes suspicions que ce patient présente une occlusion de son artère cérébrale moyenne gauche. Les AVC lacunaires de petits vaisseaux manquent de résultats corticaux (comme l'aphasie, la préférence de regard et la négligence) tandis que les "petits" AVC corticaux distaux n'en auraient pas tant.!< >!Ce patient, et je soutiendrais que dans la pratique moderne, chaque patient ayant une suspicion d'AVC ischémique aigu, nécessite un scanner cérébral en urgence ou une sorte de protocole d'AVC rapide avec imagerie vasculaire CTA/MRA.!< https://preview.redd.it/woddxl5yn5911.jpg?width=478&format=pjpg&auto=webp&s=ff4513cbc72006efe796d7fffc99f6e6b1c324cb https://preview.redd.it/h1aj07czn5911.jpg?width=567&format=pjpg&auto=webp&s=02dd80b88a1ad446f1acd9b8799d9565b27c375e https://preview.redd.it/yghyav03o5911.jpg?width=483&format=pjpg&auto=webp&s=f09001e9848a4db8ac968365a1bddbe2febbe5d2 Décrivez le scanner cérébral. Décrivez l'ASPECTS. >!ASPECTS est une méthode de plus en plus populaire pour noter les scanners cérébraux sans contraste pour les changements ischémiques précoces dans les AVC de circulation antérieure (en réalité, seulement les AVC de l'artère carotide interne et de l'artère cérébrale moyenne ; bien que cela représente la grande majorité des AVC). Elle juge six territoires de l'artère cérébrale moyenne convexe, en plus de l'insula, de la capsule interne, du noyau caudé et du noyau lenticulaire pour hypodensités (changements précoces impliquant du cerveau mort). Pour chaque zone avec hypodensité, un point est soustrait de sorte qu'un score de 10 est parfait et un score bas est très mauvais. Les changements ischémiques peuvent prendre un certain temps pour apparaître. Cela peut être utilisé pour juger combien de cerveau est mort et non salvable, mais à l'ère de l'imagerie de perfusion, cela doit vraiment être utilisé uniquement pour aider à exclure les personnes de la thérapie, bien que certaines preuves existent pour dire qu'avec de meilleures techniques de scanner et de visualisation, le NCHCT soit presque aussi bon que l'imagerie de perfusion pour délimiter le parenchyme viable du non-viable dans l'AVC.!< >!Ce patient présente une certaine hyperdensité dans un territoire de l'artère cérébrale moyenne, donc bien que je ne vous ai pas donné toutes les images, son ASPECT a été noté comme 9. Néanmoins, c'est très hyperdense et peut représenter un AVC ancien, bien qu'en route depuis l'hôpital extérieur, nous n'ayons pas tous les antécédents du patient.!< https://preview.redd.it/bgfyi312q5911.jpg?width=648&format=pjpg&auto=webp&s=1db3f37a7d0ac35d50191fbd4a52fb304100d0d0 Notre patient était dans un établissement extérieur qui n'avait pas la capacité d'obtenir rapidement un CTA +/- une imagerie de perfusion. Par conséquent, le neurologue en AVC, via télésanté, leur a dit d'administrer IV tPA (je laisserai les médecins d'urgence et neurologues débattre de ça dans les commentaires) et elle a été envoyée en urgence, avec le tPA encore administré, par vol médical à notre institution qui est un centre complet d'AVC. Elle est directement sortie de l'hélicoptère pour entrer dans le scanner CT sans s'arrêter pour un triage ou vérifier aux urgences. Le temps est évidemment essentiel. Dans le scanner CT, elle a obtenu un CTA en plus d'un CTP. Je discuterai des mérites de ce dernier dans quelques paragraphes. https://i.redd.it/c3pnxvrsq5911.gif Que voyez-vous sur le CTA ? >!Lire des CTA peut parfois être difficile quand on commence dans l'AVC ischémique parce que vous cherchez quelque chose qui n'est pas là. Nous devrions nous concentrer sur l'artère cérébrale moyenne gauche ou l'artère carotidienne interne gauche car c'est là que les symptômes du patient nous mènent. Elle manque la très distale artère cérébrale moyenne gauche, juste à la bifurcation de M1 en M2. Cela peut être difficile à apprécier car elle a clairement une très bonne circulation collatérale et les branches distales de l'artère cérébrale moyenne s'opacifient bien sur le CTA.!< https://preview.redd.it/abl52i5ir5911.jpg?width=568&format=pjpg&auto=webp&s=2fba7fc9ff8c21ea9459c6e6c43776563879c871 Avons-nous besoin de quoi que ce soit d'autre ? Quelle est la prochaine étape ? >!En 2015, la thérapie pour AVC basée sur des preuves a énormément changé. Le New England Journal of Medicine a publié cinq ECR avec plus de 1200 patients (qu'est-ce que nous sommes, cardiologues ?!) qui ont tous démontré le bénéfice de la thrombectomie endovasculaire dans les AVC avec occlusion de gros vaisseaux (LVO). Les essais : MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND-IA, REVASCAT). Voici la méta-analyse. Il n'y avait pas de différence de mortalité et pas d'augmentation du risque d'IPH dans la méta-analyse. Les résultats étaient définitifs et impressionnants et la thrombectomie mécanique est l'option standard de soin pour les patients avec des occlusions de gros vaisseaux et du cerveau viable avec des comorbidités limitées.!< >!Plusieurs des cinq essais n'ont pas utilisé d'imagerie de perfusion et ont limité leurs patients à moins de <4,5 heures à partir du début. Tant que l'ASPECTS ne montrait pas trop de cerveau déjà mort ils incluaient les patients. D'autres essais ont utilisé l'imagerie de perfusion comme partie de la sélection des patients et ont prolongé la fenêtre temporelle jusqu'à 12 heures.!< >!Depuis ces cinq essais, deux essais supplémentaires ont prolongé la fenêtre temporelle jusqu'à 24 heures en utilisant l'imagerie de perfusion - DAWN et DEFUSE 3 (petit disclaimer, là où j'ai été formé était un site DEFUSE 3). !< >!L'imagerie de perfusion tente de délimiter le tissu cérébral viable mais à risque (la pénombre) contre le tissu qui a déjà été infarci. Cela peut aider à identifier les patients dont le temps de début est inconnu ou très tardif qui pourraient avoir de très bonnes collatérales et avoir encore du cerveau viable à sauver.!< >!Je pense qu'un flux de travail raisonnable et nuancé serait d'obtenir uniquement un NCHCT (et de voir l'ASPECTS) et un CTA chez les patients avec des symptômes d'AVC dans les 6 heures et d'ajouter une perfusion CT (ou IRM) pour ceux de plus de 6 heures. Cependant, le CTP est rapide, les patients sont déjà dans le scanner (pour le CTA) et donc dans mon établissement, tout le monde obtient simplement un CTP. Mais il aurait été tout à fait approprié d'emmener directement ce patient à la salle d'angiographie sans un CTP et d'essayer une thrombectomie.!< Voici le TMax : https://preview.redd.it/cmgjc8lyu5911.jpg?width=427&format=pjpg&auto=webp&s=95fab80aeac171c3623a23f6b008366b4af7bb60 https://preview.redd.it/qeb30cq0v5911.jpg?width=362&format=pjpg&auto=webp&s=00b1085b3ae9eb57984e042a011a387e671f0b8d https://preview.redd.it/rlestcq1v5911.jpg?width=373&format=pjpg&auto=webp&s=b599b5d8e5deab978a8a942720b94d0bb98799ab Voici le CBV : https://preview.redd.it/scyv3ym3v5911.jpg?width=388&format=pjpg&auto=webp&s=916cccc94dac9bfe275e6a6d3e078b468c0f1732 https://preview.redd.it/dihngu54v5911.jpg?width=412&format=pjpg&auto=webp&s=0332d2f9f98df30175211b74052984e03ea48e5f https://preview.redd.it/0fujlop4v5911.jpg?width=422&format=pjpg&auto=webp&s=9c047c486457da70628e0369c7f1693d84759895 Je suis assez simpliste mais quand je cherche des candidats viables pour une thrombectomie, je compare à peu près la pénombre à une zone avec des temps de transit augmentés mais un volume sanguin cérébral préservé (c'est-à-dire temps de transit augmentés et CBV à peu près égal). Voici comment RAPID a interprété notre perfusion CT : https://preview.redd.it/j7ztrknwu5911.jpg?width=1086&format=pjpg&auto=webp&s=86cf125a05c1ee7eec84bb7fc2b1ac00d27773de Que s'est-il passé ? >!Nous avons amené ce patient directement du scanner CT à la salle d'angiographie pour pratiquer une thrombectomie. Je ne vais pas entrer trop dans les détails des techniques, mais nous, malgré certaines évidences, n'avons pas utilisé de guide ballon, juste une longue gaine (un 6 Fr Shuttle) et sommes montés avec un cathéter d'aspiration (dans ce cas, un 6 Fr Sofia). Nous avons d'abord essayé l'aspiration et cela est devenu ma pratique préférée d'essayer d'abord ADAPT. Nous avons littéralement amené le cathéter d'aspiration directement à l'obstruction, activé la succion et l'avons laissé aspirer pendant environ cinq minutes, puis, avec la succion toujours en cours, avons lentement retiré le cathéter d'aspiration. Nous avons ouvert le vaisseau en un seul passage. Depuis le moment où nous avons accédé à l'artère fémorale jusqu'à ce que nous réalisions un angiogramme pour confirmer que nous avions ouvert le vaisseau, il s'est écoulé 21 minutes.!< https://preview.redd.it/p9sbhjpdw5911.jpg?width=666&format=pjpg&auto=webp&s=7e6ac8da55c7f95aae3400ffee794c59acd21015 https://preview.redd.it/xwyczvtew5911.jpg?width=666&format=pjpg&auto=webp&s=2daf53c4a1eae6fe210994ecce0e67a2f3fe32ce https://preview.redd.it/tixspzkfw5911.jpg?width=3036&format=pjpg&auto=webp&s=7ab45b8e340d7ec23f4252b3dc30ab78ee0e00de >!La patiente a rapidement retrouvé de la force dans son bras droit et a récupéré son négligence. Au moment de sa sortie, elle avait quelques difficultés légères à trouver des mots dues à une aphasie résiduelle, mais répondait à des questions complètes et comprenait entièrement. Elle avait 93 ans et n'est pas retournée directement à sa communauté de vie assistée, mais elle se portait très bien à la sortie.!< Je ne peux rien poster la semaine prochaine, mais si nous continuons à avoir de bonnes discussions, je reviendrai probablement le 24 avec un autre cas.