ÉDITEURS JUNIPER-REVUE EN ACCÈS OUVERT DE CARDIOLOGIE ET THÉRAPIE CARDIOVASCULAIRE Éditeurs Juniper - Journal de Cardiologie Résumé Le système nerveux sympathique est un composant clé de la génération de nombreuses arythmies ventriculaires menaçant la vie \[1\]. Diverses thérapies médicales ciblent le système nerveux sympathique, dans le but de diminuer les arythmies ventriculaires, pour finalement protéger l'intégrité structurelle et fonctionnelle du tissu cardiaque. Les arythmies ventriculaires qui sont réfractaires à la gestion médicale peuvent contribuer à la dégénération des cardiomyocytes et peuvent mener au développement d'une insuffisance cardiaque et augmenter le risque de mort cardiaque subite. Cet article examinera la littérature pertinente concernant la gestion médicale et chirurgicale de l'arythmie ventriculaire réfractaire, et déterminera s'il existe des preuves soutenant la recommandation d'une sympathéctomie thoracique supérieure bilatérale comme option bénéfique pour la gestion. Mots-clés : Arythmie ventriculaire ; Sympathéctomie thoracique ; Ganglions stellaire ; Mort cardiaque subite Introduction Le système nerveux autonome a un rôle critique dans la régulation et la coordination de l'électrophysiologie cardiaque. Le système nerveux sympathique contribue à la fois à la physiologie de l'excitation des cardiomyocytes et à la pathophysiologie des arythmies ventriculaires. Dans la physiologie normale, les fibres efférentes sympathiques préganglionnaires prennent leur origine dans la moelle épinière T1-T4. Les fibres traversent les ganglions stellaires au sein de la chaîne sympathique paravertébrale pour envoyer des fibres efférentes post-ganglionnaires innervant le cœur pour modifier la fréquence cardiaque et la pression artérielle en tant que mécanisme de maintien de l'homéostasie et de réaction face aux stimuli (Figure 1) \[2,3\]. Cependant, dans la pathophysiologie cardiaque, le système nerveux sympathique joue un rôle majeur dans la production de tachyarythmies ventriculaires (TV) et de fibrillation ventriculaire (FV) via l'innervation des ganglions stellaires droit et gauche vers le ventricule gauche antérieur \[4\-6\]. Revue de la littérature Traitement des arythmies ventriculaires Les patients présentant une TV non soutenue symptomatique (NSVT) sont initialement traités avec des bêta-bloquants, car ces médicaments sont également indiqués pour des conditions cardiaques co-existantes (par exemple : insuffisance cardiaque). Malgré la réduction de la fréquence des arythmies, de nombreux patients sont soit intolérants, soit réfractaires aux bêta-bloquants et restent à risque de mort subite \[5,6\]. Si les patients sont médicalement réfractaires aux bêta-bloquants, l'ajout de bloqueurs des canaux calciques non-dihydropyridines (c.-à-d. verapamil et diltiazem) peut être ajouté comme thérapie médicale, au lieu de consacrer un antiarythmique de Classe I ou III, sauf si le patient a une insuffisance cardiaque incontrôlée. L'ablation par cathéter cardiaque est indiquée pour les patients présentant des NSVT fréquentes qui échappent au contrôle médicamenteux ou qui ne souhaitent pas prendre de médicaments \[7\]. Les cardio-défibillateurs implantables (ICD) sont indiqués pour la prévention primaire de la mort cardiaque subite (SCD) chez les patients ayant une NSVT avec une cardiomyopathie sous-jacente \[8\]. Dans l'essai AVID, l'ICD a amélioré la survie globale par rapport à la thérapie médicamenteuse antiarythmique (principalement l'amiodarone) avec une réduction du risque relatif de mortalité de 27 % sur une période de 2 ans et une réduction absolue du risque de 7 % \[9\]. Un ICD peut protéger efficacement contre les arythmies létales, mais peut provoquer des chocs inappropriés qui peuvent réorganiser les cardiomyocytes sous-jacents et laisser les patients à risque de mort cardiaque subite \[4,6,10\]. Indications pour la sympathéctomie Les patients qui ne répondent pas aux thérapies pharmacologiques, d'ablation cardiaque ou d'ICD pour les VA, la modulation du système nerveux autonome cardiaque peut être une solution efficace et salvatrice, car les VA peuvent progresser vers la mort cardiaque subite \[3,5,6,11\]. En utilisant une approche thoracoscopique avec insufflation de CO2, la chaîne sympathique est identifiée sous la plèvre ipsilatérale. Plusieurs auteurs rapportent la transection ou l'ablation du nerf en commençant par le bas un demi à un tiers du ganglion stellaire jusqu'à juste au-dessus de R4 (4e côte) afin de cibler les fibres T1-T4 qui innervent le ventricule gauche \[4,6\]. Une nomenclature orientée vers les côtes (R se référant à la côte, et le numéro indiquant à quelle côte) est utilisée pour déterminer l'emplacement où la chaîne sympathique est interrompue \[12\]. Nous divisons généralement le tiers inférieur du ganglion stellaire pour réduire le risque de syndrome de Horner. Après la résection du nerf sympathique, une analyse histologique est généralement effectuée pour confirmer la présence de corps cellulaires neuronaux au sein des ganglions. Des drains thoraciques sont placés à la fin de la procédure et retirés au premier jour post-opératoire (POD) s'il n'y a pas de preuve d'hémothorax. *Clé : CSD : Dénervation sympathique cardiaque ; LCSD : Dénervation sympathique cardiaque gauche ; BCSD : Dénervation sympathique cardiaque bilatérale ; ICD : Défibillateur cardiaque implantable Résultats Il existe des preuves que l'ablation des ganglions sympathiques thoraciques gauche ou bilatéraux (stellaires et thoraciques supérieurs) pour la gestion des arythmies ventriculaires (TV/FV) est efficace. Voir Tableau 1. Une revue de littérature par Schwartz plaide en faveur de la dénervation uniquement à gauche car les nerfs sympathiques du côté gauche sont prédominants dans le ventricule gauche. Cependant, Ajijola et al. \[13\] suggèrent que la dénervation sympathique cardiaque gauche (LCSD) est inefficace pour supprimer les VA, et plaident pour la dénervation sympathique cardiaque bilatérale (BCSD) \[14\]. D'autres techniques de neuromodulation cardiaque pour les patients avec des VA réfractaires sont la stimulation de la moelle épinière, l'anesthésie épidurale thoracique, et la dénervation rénale. Ces méthodes peuvent être utilisées comme options de traitement tant pour les arythmies atriales que ventriculaires \[11,15\]. Discussion Les premières études de sympathéctomie pour arythmie par Estes et Zipes et al. \[16,17\] se concentraient principalement sur la tachycardie ventriculaire et étaient couronnées de succès dans la prévention des arythmies récurrentes. De nombreuses revues de la littérature, analyses rétrospectives, et rapports de cas depuis lors ont démontré que la sympathéctomie bilatérale avec ganglionectomie stellaire permet de perturber le système nerveux autonome cardiaque, ce qui réduit les chocs ICD et la mort cardiaque subite chez les patients avec TV/FV réfractaire à la gestion médicale et à l'ablation cardiaque. Les deux complications de sympathéctomie les plus fréquemment publiées sont le syndrome de Horner et l'hyperhidrose compensatoire. La division des fibres traversant les ganglions stellaires supérieurs tout en préservant les aspects crâniens du nerf diminue l'occurrence du syndrome de Horner \[3,13\]. Notre expérience avec la sympathéctomie bilatérale a révélé plusieurs techniques qui peuvent être intégrées dans la pratique chirurgicale actuelle. Nous avons constaté que l'évitement de l'électrocautère pour la dissection du nerf sympathique proche des fibres des ganglions stellaires réduit la probabilité de syndrome de Horner. Le courant produit par l'électrocautère se propage au-delà des ganglions stellaires, endommageant ainsi les aspects crâniens du nerf et causant le ptosis sympathique, la myosis et l'anhidrose du visage ipsilatéral. Au lieu de l'électrocautère pour la division stellaire, nous recommandons d'utiliser des micro-ciseaux pour une dissection émoussé et de diviser les fibres nerveuses. L'hyperhidrose compensatoire se manifeste immédiatement après l'opération et peut être classée en légère, modérée ou intense. L'hyperhidrose compensatoire intense est définie comme la transpiration qui se produit en grande quantité avec peu de stimuli et nécessite un changement de vêtements plus d'une fois par jour \[18\]. Des études montrent que la sympathéctomie au-dessus de R2 (deuxième côte) augmente le risque d'hyperhidrose compensatoire sévère \[18,19\]. Bien que nous ne l'ayons pas observé dans notre pratique, le risque d'hyperhidrose compensatoire sévère doit être expliqué et discuté avec tous les patients. Étant donné que de nombreux patients suivent une thérapie antiplaquettaire ou anticoagulante pour une maladie coronarienne sous-jacente, une cardiomyopathie ou une arythmie, nous avons également constaté que l'introduction d'agents hémostatiques durant l'opération a empêché le rare retour en salle d'opération pour évacuation d'hémothorax. Conclusion Plusieurs articles couvrant diverses spécialités médicales discutent de la diminution significative des chocs ICD, de la SCD et des augmentations de survie après sympathéctomie. Cette revue de la littérature pertinente suggère que la sympathéctomie VATS bilatérale de la moitié inférieure du ganglion stellaire gauche (T1) et des ganglions thoraciques T2 à T4 est une option thérapeutique pour les arythmies ventriculaires réfractaires au blocage bêta, à l'ablation cardiaque et/ou à l'ICD pour la prévention des arythmies létales et de la mort cardiaque subite. 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