Le syndrome de fuite capillaire transitoire est un élément de la dysfonction de jonction. Le texte suivant est tiré de Wikipedia. Le syndrome de fuite capillaire, ou syndrome de fuite vasculaire, se caractérise par l'échappement du plasma sanguin à travers les parois capillaires, du système circulatoire sanguin vers les tissus environnants, les compartiments musculaires, les organes ou les cavités corporelles. C'est un phénomène observé le plus souvent dans les cas de sepsis, et moins fréquemment dans les maladies auto-immunes, le syndrome de différenciation, le syndrome de greffe, l'hémophagocytose, le syndrome d'hyperstimulation ovarienne, les fièvres hémorragiques virales, ainsi qu'en cas de morsure de serpent et d'intoxication par la ricine. Les produits pharmaceutiques, y compris les médicaments de chimiothérapie gemcitabine et denileukin diftitox, ainsi que certains interleukins et anticorps monoclonaux, peuvent également provoquer des fuites capillaires. Ces conditions et facteurs sont des sources de syndrome de fuite capillaire secondaire. Le syndrome de fuite capillaire systémique (SCLS), également appelé maladie de Clarkson ou syndrome de fuite capillaire primaire, est une condition médicale rare, grave et épisodique généralement observée chez des individus par ailleurs en bonne santé, principalement d'âge moyen. Il se caractérise par des épisodes auto-réversibles pendant lesquels les cellules endothéliales qui tapissent les capillaires, généralement des extrémités, se séparent pendant un à trois jours, provoquant une fuite de plasma principalement dans les compartiments musculaires des bras et des jambes. L'abdomen, le système nerveux central et les organes (y compris les poumons) sont généralement épargnés, mais l'extravasation dans les extrémités est suffisamment massive pour provoquer un choc circulatoire et des syndromes de compartiment, avec une hypotension dangereuse (basse pression artérielle), une hémoconcentration (épaississement du sang) et une hypoalbuminémie (chute d'albumine, une protéine majeure) en l'absence d'autres causes pour de telles anomalies. Ainsi, le SCLS est une maladie menaçant les membres et la vie, car chaque épisode a le potentiel de causer des dommages aux muscles et nerfs des membres, ainsi qu'aux organes vitaux en raison d'une perfusion limitée. Il est souvent mal diagnostiqué comme une polycythémie, une polycythémie vera, un syndrome d'hyperviscosité ou un sepsis. La plupart des patients atteints de SCLS succombent à des infections virales se manifestant par des symptômes grippaux (comme un nez qui coule), des troubles gastro-intestinaux (diarrhée ou vomissements), ou une faiblesse générale ou des douleurs dans les membres, mais d'autres ne présentent aucun signe d'avertissement particulier ou cohérent avant leurs épisodes. Ils développent ensuite une soif et des étourdissements, ainsi que les conditions mesurables dans un cadre d'urgence hospitalière : - hémoconcentration (taux d'hématocrite et d'hémoglobine élevés, avec des niveaux d'hématocrite >49% chez les hommes et >43% chez les femmes, non pas en raison d'une augmentation absolue mais à cause de la fuite de plasma) ; - très basse pression artérielle (hypotension artérielle profonde, avec des niveaux de pression artérielle systolique <90 mm Hg) ; - carence en albumine (hypoalbuminémie mesurant <3,0 g/dL) ; - œdème partiel ou généralisé, et extrémités froides ; - une paraprotéine dans le sang (un MGUS dans environ 80% des cas). Bien que la cause moléculaire précise du SCLS reste indéterminée, des recherches scientifiques menées ces dernières années, principalement à l'unité (NIAID) des National Institutes of Health américains, ont éclairci ses racines biologiques et chimiques. L'étude de la microvasculature périphérique à partir des échantillons de biopsie des patients n'a pas mis en évidence d'anomalies grossières, de dysruptions de l'angiogenèse ou de cellules inflammatoires ou d'autres facteurs suggérant un trouble susceptible d'endommager les vaisseaux sanguins par inflammation. L'absence d'anomalies structurelles est donc cohérente avec l'hypothèse d'un certain type de phénomène cellulaire défectueux mais curieusement réversible dans les capillaires. Des études suggèrent que la présence de divers facteurs inflammatoires pendant les épisodes de SCLS peut expliquer la perméabilité temporairement anormale des cellules endothéliales tapissant la surface interne des capillaires. Cela inclut des pics transitoires de médiateurs inflammatoires associés aux monocytes et macrophages et des augmentations temporaires des facteurs de croissance endothéliaux vasculaires (VEGF) et de l'angiopoïétine-2. L'altération des cellules endothéliales dans des conditions de laboratoire provoquée par le sérum prélevé sur des patients ayant des épisodes de SCLS est également suggestive de facteurs biochimiques en jeu. Il n'y a aucune preuve que le SCLS soit héréditaire, et le rôle de défauts génétiques spécifiques chez les patients atteints de SCLS, qui pourraient programmer leurs cellules endothéliales pour une surexpression à des stimuli externes tels que les infections virales, n'a pas été établi. La signification, s'il y en a une, de la paraprotéine (MGUS) présente chez la plupart des patients atteints de SCLS est inconnue, hormis le fait qu'elle a été précurseur d'un myélome multiple dans une minorité (7% dans la plus grande cohorte rapportée) de patients atteints de SCLS. Le SCLS est souvent difficile à reconnaître et à diagnostiquer lors de la présentation initiale, et de ce fait, les erreurs de diagnostic sont fréquentes. La triade caractéristique d'hypotension artérielle profonde, d'hémoconcentration (hématocrite élevé, leucocytose et thrombocytose), et d'hypoalbuminémie en l'absence de causes secondaires de choc et d'infection, nécessite un diagnostic dans un cadre hospitalier surveillé pendant ou après un épisode aigu. Le fait que la condition soit extrêmement rare - estimée à un patient sur un million d'habitants - et que plusieurs autres maladies présentent des caractéristiques similaires au SCLS, y compris le syndrome de fuite capillaire secondaire ou l'hypoprotéinémie, compliquent l'identification précoce. La conscience préservée, malgré un choc sévère et une hypotension, est une manifestation clinique additionnelle et des plus intrigantes souvent rapportées lors des épisodes d'admission à l'hôpital. L'histoire naturelle des épisodes de SCLS indique qu'ils se résolvent généralement spontanément en 2 à 4 jours, et qu'ils consistent en deux phases distinctes : La phase de fuite capillaire La phase initiale est la phase de fuite capillaire, durant de 1 à 3 jours, au cours de laquelle jusqu'à 70% du volume total de plasma envahit les cavités corporelles, notamment dans les extrémités. Les caractéristiques cliniques les plus courantes sont des symptômes grippaux tels que la fatigue ; le nez qui coule ; des vertiges allant jusqu'à la syncope (évanouissement) ; des douleurs dans les membres, l'abdomen ou des douleurs généralisées ; un œdème facial ou autre ; une dyspnée ; et une hypotension entraînant un choc circulatoire et potentiellement un effondrement cardiopulmonaire et d'autres détresses ou dommages organiques. Une insuffisance rénale aiguë ou un échec est un risque courant en raison de nécrose tubulaire aiguë consécutive à une hypovolémie et à une rhabdomyolyse. L'échappement de fluide hors des capillaires a des effets similaires sur la circulation à ceux de la déshydratation, ralentissant à la fois le flux d'oxygène délivré aux tissus et organes ainsi que la production d'urine, entraînant une oligurie. Une attention médicale urgente à cette phase présente souvent des efforts de réanimation liquidienne, principalement l'administration intraveineuse d'une solution saline associée à de l'héastarch ou de l'albumine et des colloïdes (pour augmenter le flux sanguin restant vers les organes vitaux comme les reins), ainsi que des glucocorticoïdes (stéroïdes comme la méthylprednisolone, pour réduire ou arrêter la fuite capillaire). Cependant, l'impact de cette thérapie liquidienne est toujours transitoire et entraîne une accumulation accrue de fluide extravasculaire, engendrant de multiples complications notamment le syndrome de compartiment et donc la rhabdomyolyse destructrice des membres. Par conséquent, la réanimation liquidienne doit être minimisée autant que possible chez les patients vivant des épisodes de SCLS, et ceux-ci doivent être surveillés de près dans un cadre de soins intensifs hospitaliers incluant les complications orthopédiques nécessitant une décompression chirurgicale. L'expérience clinique récente suggère que l'administration d'immunoglobulines (IVIG) avec des fluides intraveineux minimes, proche du début d'un épisode de SCLS, est une manière sûre de soutenir les patients pendant leur phase de fuite et est associée à une amélioration clinique rapide. La phase de recrutement La seconde phase se caractérise par la réabsorption du fluide et de l'albumine initialement extravasés à partir des tissus, et elle dure généralement de 1 à 2 jours. Le surcroît de fluide intravasculaire entraîne une polyurie et peut provoquer un œdème pulmonaire aigu et un arrêt cardiaque, avec des conséquences potentiellement fatales. La mort par SCLS survient généralement pendant cette phase de recrutement en raison d'un œdème pulmonaire résultant d'une administration excessive de fluide intraveineux durant la phase de fuite antérieure. La gravité du problème dépend de la quantité de fluide administrée au cours de la phase initiale, des dommages qui peuvent avoir été subis par les reins et de la rapidité avec laquelle des diurétiques sont administrés pour aider le patient à expulser rapidement les fluides accumulés. Une étude récente portant sur 59 épisodes aigus survenant chez 37 patients SCLS hospitalisés a conclu que la thérapie liquidienne à haut volume était associée de manière indépendante à de moins bons résultats cliniques, et que les principales complications des épisodes de SCLS étaient l'œdème pulmonaire en phase de récupération (24%), les arythmies cardiaques (24%), le syndrome de compartiment (20%), et les infections acquises (19%). La prévention des épisodes de SCLS a impliqué deux approches. La première a été préconisée par la Mayo Clinic, qui recommandait un traitement par de fortes doses d'agonistes bêta tels que la terbutaline, la théophylline inhibitrice de la phosphodiestérase et les antagonistes des récepteurs des leucotriènes montélukast sodium. Le fondement de l’utilisation de ces médicaments était leur capacité à augmenter les niveaux d’AMP cyclique intracellulaire (adénosine monophosphate), ce qui pourrait contrebalancer les voies de signalisation inflammatoire qui induisent la perméabilité endothelial. C'était le standard de traitement jusqu'au début des années 2000, mais cette méthode a été mise de côté par la suite car les patients éprouvaient fréquemment de nouveaux épisodes de SCLS, et parce que ces médicaments étaient mal tolérés en raison de leurs effets secondaires désagréables. La seconde approche, plus récente, pilotée en France au début des années 2000, implique des perfusions intraveineuses mensuelles d'immunoglobulines (IVIG), avec une dose initiale de 1-2 gr/kg/mois de poids corporel, qui s'est avérée très réussie selon de nombreuses preuves de rapports de cas provenant du monde entier. Les IVIG sont depuis longtemps utilisées pour le traitement des syndromes associés aux maladies auto-immunes et aux MGUS, en raison de leurs potentialités immunomodulatrices et anti-cytokine. Le mécanisme d'action précis des IVIG chez les patients atteints de SCLS est inconnu, mais il est probable qu'elles neutralisent leurs cytokines pro-inflammatoires qui provoquent une dysfonction endothéliale. Une revue de l'expérience clinique avec 69 patients SCLS principalement européens a révélé que le traitement préventif avec les IVIG était le facteur le plus fort associé à leur survie, à tel point que la thérapie IVIG devrait être le premier agent préventif pour les patients SCLS. Selon une enquête du NIH sur l'expérience des patients, la prophylaxie IVIG est associée à une réduction dramatique de l'occurrence des épisodes de SCLS chez la plupart des patients, avec des effets secondaires minimes, elle peut donc être considérée comme un traitement de première ligne pour ceux ayant un diagnostic clair de SCLS et un historique d'épisodes récurrents. Une étude récente impliquant 59 patients pour évaluer la sécurité de l’amoindrissement et du sevrage des IVIG chez des patients français et italiens atteints de SCLS a conclu que l'incidence des poussées sévères n'était pas statistiquement différente selon les différents dosages d'IVIG, mais que le sevrage était associé à une mortalité accrue et à un taux de récidive plus élevé, de sorte qu'un traitement à vie par IVIG est recommandé pour les patients SCLS. Dans l'expérience européenne avec 69 patients durant la période de 1996 à 2016, les taux de survie à 5 et 10 ans pour les patients SCLS étaient respectivement de 78% et 69%, mais les survivants ont reçu un traitement préventif avec les IVIG significativement plus fréquent que les non-survivants. Les taux de survie à 5 et 10 ans chez les patients traités avec les IVIG étaient respectivement de 91% et 77%, contre 47% et 37% chez les patients non traités par les IVIG. De plus, une meilleure identification et gestion de cette condition semblent entraîner une mortalité plus faible et améliorer les résultats de survie et de qualité de vie ces derniers temps. Le syndrome a été décrit pour la première fois par une équipe de médecins de New York dirigée par le Dr Bayard D. Clarkson en 1960, après qui il a été par la suite informellement nommé. Au-delà de nombreux rapports de cas publiés depuis lors, trois revues complètes de l'expérience clinique et de recherche ont été publiées en 2017.