JUNIPER PUBLISHERS-OPEN ACCESS JOURNAL OF CARDIOLOGY & CARDIOVASCULAR THERAPY Juniper Publishers-Journal of Cardiology ## Résumé La cardiopathie congénitale est la malformation la plus fréquente, de nombreux cas étant des malformations cardiaques congénitales cyanotiques complexes, caractérisées par une faible saturation en oxygène artériel. Les malformations cardiaques congénitales intracardiaques ou extracardiaques non réparées causent un shunt persistant de droite à gauche, responsable du syndrome hypoxémique, un trouble multisystémique affectant divers organes et systèmes : hématopoïétique, nerveux central, gastrointestinal, urinaire, cardiovasculaire, immunitaire, musculo-squelettique et endocrine. L’objectif de cette revue est d'expliquer les mécanismes physiopathologiques adaptés à l'hypoxie chronique, ainsi que les conséquences dérivées de l'atteinte des différents systèmes. L'approche diagnostique et la prise en charge dans des centres spécialisés pour adultes atteints de cardiopathie congénitale sont également abordées. Cette revue a été réalisée à partir de recherches d'articles dans les bases de données PubMed, ScienceDirect, OVID, HINARI, SciELO et MD Consult. À la fin de l'article, des recommandations sur le mode de vie, l'exercice, les voyages, la chirurgie non cardiaque, la contraception et la grossesse sont fournies. Mots-clés : syndrome hypoxémique chronique ; cardiopathie congénitale ; syndrome d'Eisenmenger ## Introduction La cardiopathie congénitale (CCH) aux États-Unis (États-Unis) a une incidence de huit cas pour 1 000 naissances vivantes (NV), et environ un cas sur 1 000 est complexe \[1\]. En Europe, les rapports EUROCAT (Surveillance Européenne des Anomalies Congénitales) et ECEMC (Étude Collaborative Espagnole des Malformations Congénitales) ont respectivement signalé une incidence de 4,7 et 1,6 pour 1 000 NV. En Amérique Latine, le RYVEMCE (Registre et Surveillance Épidémiologique des Malformations Congénitales Externes) au Mexique et l'ECLAMC (Étude Collaborative Latino-Américaine des Malformations Congénitales), qui couvre la majeure partie de l'Amérique du Sud, ont rapporté une incidence d'un pour 1 000 et de 2,3 pour 1 000 NV, respectivement \[2\]. Environ 60 % des CCH sont diagnostiquées et traitées précocement (avant un an), et 30 % au cours de l'enfance et de l'adolescence, avant 16 ans. Environ 10 % sont diagnostiquées à l'âge adulte \[3\]. Grâce aux avancées de la chirurgie cardiovasculaire pédiatrique, actuellement plus de 85 % des enfants atteints de CCH survivent jusqu'à l'âge adulte \[4\]. En Europe, la population adulte atteinte de CCH (ACHD) est estimée à 2,3 millions, ce qui dépasse la population pédiatrique de 1,9 million \[5\]. La population d'ACHD continuera d'augmenter, avec un taux de croissance annuel de 5 à 6 % \[6\]. Aux États-Unis, en 2010, 1,4 million d'ACHD ont été enregistrés, contre un million d'enfants atteints de CCH. Parmi les ACHD, près de 350 000 ont des défects complexes \[7\]. Les ACHD peuvent être classées en deux catégories \[8\]: A. ACHD qui ont survécu naturellement B. ACHD qui ont bénéficié d'une intervention thérapeutique (chirurgie ou procédure par voie percutanée) au cours de l'enfance Les adultes atteints de CCH ayant survécu naturellement sont sous-classés en trois groupes : a. ACHD ayant nécessité une intervention thérapeutique primaire durant l'âge adulte. b. ACHD n'ayant pas nécessité d'intervention thérapeutique, mais ayant besoin d'une supervision clinique continue et d'un suivi. c. ACHD actuellement inopérables, dont la seule option d'intervention est une transplantation, ou chez qui le risque chirurgical est supérieur au risque de progression naturelle. Il existe des maladies cardiaques congénitales avec un flux persistant de droite à gauche, ou shunt, qui causent une hypoxémie chronique connue sous le nom de syndrome hypoxémique (HS). Cela se manifeste généralement par une cyanose. ## Terminologie ### Cyanose Une teinte bleutée de la peau et des muqueuses apparaît lorsque l'hémoglobine capillaire réduite est >5g/dl. Son apparition dépend de la quantité d'hémoglobine présente. Un patient anémique doit avoir un pourcentage de désaturation plus élevé afin d'atteindre 5g/dl d'hémoglobine réduite et de montrer une cyanose, tandis que la cyanose sera plus intense avec des niveaux d'hémoglobine accrus \[9\]. La cyanose peut être : a. Périphérique : causée par une extraction accrue d'oxygène dans les tissus. b. Centrale : causée par une diminution de la saturation en oxygène dans le sang artériel. c. Hypoxémie : est une cyanose centrale (diminution de la saturation en oxygène dans le sang artériel), causée par divers troubles : i. Cardiovasculaire : CCH avec un shunt de droite à gauche, causant un mélange de sang veineux ou non saturé avec du sang artériel. ii. Pulmonaire : diffusion alvéolaire-capillaire altérée, rapport ventilation-perfusion altéré, hypoventilation alvéolaire. iii. Neurologique : hypoventilation alvéolaire centrale. iv. Environnemental : hypoxie hypobarique ou en altitude v. Troubles de l'hémoglobine : méthémoglobulinémie, sulfhmoglobulinémie et carboxyhémoglobulinémie ### Cardiopathie Congénitale Cyanotique (CCHD)) Un défaut cardiaque congénital non réparé qui cause un shunt persistant de droite à gauche, mélangeant le sang veineux et artériel. Ce mélange peut se produire dans les oreillettes (défauts du septum auriculaire), dans les ventricules (défauts du septum ventriculaire), ou dans la vascularisation (fistules artérioveineuses, canal artériel persistant). Elle produit une saturation en oxygène artériel basale <85 % à l'air ambiant (Figure 1). Diverses CCH simples ou complexes non réparées durant l'enfance, ou diagnostiquées tardivement à l'âge adulte, causent hypoxémie. Parmi celles-ci, on trouve : A. Défauts du septum auriculaire B. Anomalie d'Ebstein C. Tétralogie de Fallot D. Retour veineux pulmonaire ou systémique anormal E. Ventricule unique F. Atrésie pulmonaire G. Transposition des gros vaisseaux H. Atrésie tricuspide I. Tronc artériel commun J. Syndrome d'Eisenmenger ### Manifestations cliniques Le syndrome hypoxémique est un trouble multisystémique touchant divers organes. Il provoque de graves troubles métaboliques chroniques qui altèrent l'équilibre homéostatique normal. Par conséquent, les organes et systèmes affectés fonctionnent avec une physiologie à peine équilibrée où toute noxa provoque une décompensation hémodynamique grave (Tableau 1). ### Système hématopoïétique Érythrocytose secondaire (ES) : L'un des mécanismes d'adaptation à l'hypoxémie chronique, dans le contexte de la CCHD. Elle est définie comme une augmentation de la masse des globules rouges, sans augmentation de toutes les lignées cellulaires du sang (polycythémie). Il existe une relation inverse étroite entre la gravité de l'hypoxémie, l'épuisement en fer et le degré d'érythrocytose \[10\]. Le but de l'ES est d'augmenter l'apport en oxygène aux tissus, et elle survient en réponse à une production accrue d'érythropoiétine par l'appareil juxtaglomérulaire dans le rein. L'ES produit une augmentation de la viscosité sanguine, qui dépend également d'autres facteurs tels que la taille des globules rouges, l'agrégation et la dispersion, la viscosité plasmatique, la température et le stress de cisaillement, parmi d'autres. Dans des conditions normales, les érythrocytes ont une morphologie biconcave, ce qui les rend plus déformables et flexibles, tandis que les microsphérocytes présents en cas de déficience en fer ne le sont pas. Cela explique les problèmes de microcirculation dans divers organes et systèmes (reins, cerveau et poumons), entraînant des conséquences telles que des thromboses in situ, des insuffisances rénales et des accidents vasculaires cérébraux \[11\]. Syndrome d'hyperviscosité (SHV) : Un groupe de signes et symptômes cliniques causés par un trouble hémodynamique de ralentissement du flux sanguin résultant d'une viscosité sanguine accrue. Le niveau d'hématocrite s'est révélé être le principal déterminant. Les symptômes apparaissent généralement avec des niveaux d'hémoglobine (Hgb) au-dessus de 20mg/dl, et des hématocrites (Hct)>65 %. Cependant, cette augmentation ne se produit pas en cas de déficience en fer et de microcytose. Une évaluation objective doit toujours être effectuée avec une quantification préalable des niveaux de fer. Il existe deux formes de SHV : i. Compensée : Les niveaux de Hgb et de Hct restent stables, même avec de faibles niveaux de fer. Les symptômes d'hyperviscosité sont absents, ou, s'ils sont présents, ils sont légers à modérés, même avec un Hct >70 %. ii. Décompensée : Les niveaux de Hgb et de Hct n'ont pas été stabilisés ; ils restent élevés indépendamment de la présence ou de l'absence d'une déficience en fer. Les symptômes sont toujours sévères. ### Indications à la phlébotomie La phlébotomie prophylactique pour maintenir un Hct arbitraire <65 %, afin d’éviter les symptômes d'hyperviscosité et les événements thromboemboliques cérébraux, est l'un des principaux concepts erronés chez ces patients, et n'est jamais justifiée. Cela peut aggraver les symptômes en réduisant le volume minute, la perfusion cérébrale et le flux pulmonaire. Elle cause un épuisement en fer et augmente les symptômes d'hyperviscosité. Des niveaux élevés de Hct, en eux-mêmes, ne justifient pas des phlébotomies répétées qui n'apportent aucun bénéfice clinique. Il n'y a que deux indications claires pour la phlébotomie \[12\]: A. Symptômes d'hyperviscosité modérés ou sévères (grade 2 ou 3) (Tableau 2). B. Avant une chirurgie, si le Hct est >65 %, pour améliorer l'hémostase. Le but de la phlébotomie est le soulagement temporaire des symptômes d'hyperviscosité, obtenu en n'enlevant que le volume de sang suffisant et exact. L'amélioration clinique, évaluée par une meilleure performance lors de l'exercice, est obtenue 24 heures après la procédure. D'autres situations ressemblent à des symptômes d'hyperviscosité : déshydratation, hypovolémie, hypothyroïdie, coup de chaleur, dépression ou même abcès cérébraux. L'utilisation d'alcool ou de médicaments provoquant une hypotension systémique doit être déterminée, car généralement ces patients sont traités pour des affections autres que leur CCH. Toutes ces causes doivent être écartées avant de procéder à la phlébotomie. La phlébotomie ne devrait pas dépasser 400-500 ml, et devrait être accompagnée d'un remplacement isovolumétrique simultané avec une solution saline normale pour éviter l'hypovolémie. La pression artérielle doit être surveillée toutes les 15 minutes et jusqu'à une heure après la procédure. Si les symptômes persistent, la procédure peut être répétée 24-48 heures après. La répétition de la procédure plus de trois à quatre fois par an n'est pas recommandée. Les perfusions de plasma ou d'albumine ne sont pas nécessaires. Les patients avec CCH complexes non réparés avec shunting intracardiaque devraient avoir des filtres à air dans tous leurs tubes intraveineux, afin d'éviter les embolies gazeuses systémiques (Figure 2). ### Algorithme de gestion du SHV (Figure 3)) Anémie : Les niveaux de Hgb de 15 gr/dl sont normaux chez les adultes en bonne santé, mais sont insuffisants chez les patients atteints de CCHD et de syndrome d'Eisenmenger. Des plages de Hgb de 16-18 gr/dl sont sûres, pour atteindre un SO2 d'au moins 85 %, ce qui est acceptable pour la cardiopathie de base. L'anémie n'est souvent pas diagnostiquée à temps. Les pertes dues à de petites hémorragies (hémorragies gingivales, hémorragies gastro-intestinales, épistaxis ou métrorragie) sont la cause la plus fréquente. L'épuisement des réserves de fer et la faible production sont la deuxième cause. Les phlébotomies répétées en sont la troisième cause \[13\]. Il est recommandé de surveiller les niveaux de Hgb, Hct, les indices érythrocytaires, les niveaux de fer sérique et la saturation en transferrine, la vitamine B12 et l'acide folique tous les 6 à 12 mois. Gestion de la déficience en fer : Ferritine <15 mcgr/lt, et indice de saturation de transferrine <15 %. Fréquemment associée à la microcytose, elle confirme l'épuisement du fer sérique. Un traitement oral avec 325 mg/jour de sulfate ferreux, ou 65 mg/jour de fer élémentaire, est recommandé. L'administration parentérale est indiquée en cas d'intolérance ou de contre-indication (ulcère peptique). Le traitement par fer doit être administré avec prudence, en évaluant les réserves de fer et les niveaux de Hct et de Hgb tous les trois semaines, afin d'éviter les phénomènes de rebond. Altérations hémostatiques : La thrombose est fréquente, se produisant dans les chambres à basse pression souvent dilatées en raison de la progression de la CCH. Elle est facilitée par des altérations du rythme (flutter auriculaire et fibrillation) et des matériaux prothétiques (valves, tubes intra- ou extra-cardiaques, électrodes) qui augmentent la formation de thrombus. Les dispositifs intravasculaires (cathéters, stimulateurs cardiaques, défibrillateurs implantables automatiques \[AID\]) causent des embolies systémiques. Des niveaux d'activité physique faibles et un sédentarisme, associés à une mauvaise circulation veineuse périphérique, augmentent l'incidence des événements thromboemboliques. Le sexe féminin, <85 % SO2, les tranches d’âge avancées, la dysfonction ventriculaire, la dilatation et la calcification des artères pulmonaires, et le ralentissement du flux sanguin se sont révélés être des facteurs augmentant le risque de thrombose. Avoir une erreur congénitale de coagulation ne prévient pas les événements thromboemboliques. Les thrombus lamellaires dans les branches pulmonaires se produisent plus souvent que prévu (une prévalence de 38 %) en présence de dilatation et de calcification des artères pulmonaires \[14,15\]. Diathèses hémorragiques : Se manifestent par de petites hémorragies (hémorragies gingivales, épistaxis, ecchymoses, métrorragies), ou des hémorragies majeures comme l'hémoptysie. La présence de thrombus pulmonaires lamellaires in situ et d'emboles a été documentée comme cause d'hémoptysie massive. L'anticoagulation orale avec la warfarine a été controversée. Sandoval et al. ont rapporté aucun avantage de survie à long terme avec l'utilisation d'anticoagulants chez les patients atteints de syndrome d'Eisenmenger et de cyanose chronique \[16\]. La gravité des événements hémorragiques tend à être liée à la quantité d'érythrocytes et à la gravité de l'hypoxémie. Comme mentionné précédemment, les patients avec une érythrocytose significative qui doivent subir des interventions chirurgicales devraient recevoir une phlébotomie à des intervalles de 24-48 heures jusqu'à ce qu'un hématocrite ne dépasse pas 65 % ou qu'un taux d'hémoglobine de 18-20 g/dl soit atteint, même si le patient n'a pas de symptômes suggérant un SHV. Recommandations générales en cas d'hémoptysie : Interrompre les médicaments pouvant affecter la coagulation, effectuer des études analytiques hémostatiques, et réaliser une radiographie thoracique. En cas d'infiltrat alvéolaire, un scanner thoracique est recommandé. Le patient doit être en observation avec des mesures d'hydratation, et de la codéine doit être administrée pour éviter des spasmes de toux. De plus, des antibiotiques doivent être administrés pour éviter une surinfection pulmonaire. L'hypovolémie et l'anémie doivent être corrigées si présentes. La possibilité d'administrer des plaquettes ou du plasma frais doit être évaluée (la substitution de plaquettes et les transfusions de plasma frais sont recommandées en cas de hémorragies majeures et de plaquettes <100,000/L). Lorsqu’il y a une hémoptysie réfractaire, une arteriographie pulmonaire doit être effectuée, localisant et embolisant le vaisseau saignant. La fibrobronchoscopie n'est pas systématiquement indiquée et peut produire des complications, surtout chez les patients avec hypertension pulmonaire. Thrombocytopénie : Des taux de plaquettes <130,000/ml ont été rapportés comme facteur prédictif de mortalité à long terme \[17\]. Dans des conditions normales, les mégacaryocytes produits dans la moelle osseuse doivent passer par le lit circulatoire vers le poumon, où la fragmentation se produit pour former de nouvelles plaquettes. Chez les patients atteints de CCH et de défauts du septum ventriculaire ou auriculaire, le passage par les poumons est omis. Cela entraîne une accumulation de mégacaryocytes dans le sang et un nombre réduit de plaquettes circulantes, proportionnellement inverses à l'hématocrite et à l'ampleur du shunt intracardiaque. La fonction des plaquettes existantes est toujours altérée, avec une agrégation réduite \[18\]. Carence en facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K : Les facteurs II, VII, IX, X et V sont déficients. Il y a une augmentation de l'activité fibrinolytique et un déficit du facteur de von Willebrand. Les tests de coagulation seront toujours altérés. Pour une bonne interprétation, la quantité de citrate utilisée doit être ajustée à l'hématocrite. Deux formules sont utilisées \[19,20\]: A. La formule de Toronto : Un ml d'anticoagulant (citrate à 3,8 %) = 1,6 \[(100-hématocrite)/100\] + 0,02 avec une extraction sanguine de 10 ml. B. La formule du Dr Perloff : (100-hématocrite/595-hématocrite) Comme recommandation, l'administration d'anticoagulants oraux ou d'agents antiplaquettaires n'est pas justifiée, car ils aggravent les problèmes d'hémostase et empirent les hémorragies \[21\]. Les exceptions à cette recommandation concernent des situations avec une indication clairement définie : troubles du rythme soutenus tels que flutter auriculaire ou fibrillation auriculaire, antécédents de thromboembolie ou de thrombose veineuse profonde, présence de prothèses (cathéters ou électrodes intravasculaires), ou grossesse \[22\]. Dans ces cas, un suivi strict des niveaux d'anticoagulation doit être effectué dans des centres expérimentés dans la gestion des ACHD, cherchant à maintenir une plage INR sûre entre 2-2.5. Les niveaux de glucose sanguin sont toujours faibles en raison de la consommation secondaire à l'augmentation de la concentration des globules rouges. Cela doit être pris en compte avant d'effectuer des corrections glycémiques inutiles chez les patients. ## Système Gastro-intestinal ### Calculs biliaires L'ES et le catabolisme requis pour remplacer les anciens érythrocytes libèrent le groupe « hème » de l'hémoglobine. En conséquence, pour l'excréter sous forme de substance non toxique, les niveaux de bilirubine directe ou conjuguée augmentent, qui doivent ensuite être éliminés par le canal biliaire. Cette accumulation chronique est la cause de la formation de calculs biliaires. Ils peuvent provoquer des épisodes d'abdomen aigu chirurgical, avec des attaques de cholécystite. Ils sont une cause fréquente de chirurgie d'urgence non cardiaque. ## Système Urinaire ### Hyperuricémie L'hyperuricémie secondaire est directement liée à la présence d'insuffisance cardiaque, à une diminution de l'excrétion d'acide urique, et à une augmentation de sa réabsorption, plutôt qu'à une augmentation de sa production (hyperuricémie primaire). Contrairement à ce qui se passe dans la forme primaire, l'hyperuricémie secondaire n'affecte pas beaucoup la fonction rénale. L'utilisation de médicaments uricosuriques dans des cas asymptomatiques n'est pas justifiée. Une dose quotidienne de colchicine ou d'allopurinol est indiquée dans les cas qui produisent une véritable arthrite goutteuse. Les attaques aiguës peuvent être liées à l'administration de diurétiques qui diminuent l'excrétion des urates. L'hyperuricémie dans les cas de syndrome d'Eisenmenger est corrélée comme un facteur de mortalité à long terme indépendant \[23\]. ### Insuffisance rénale La détérioration de la fonction rénale se manifeste par une protéinurie, une diminution de la filtration glomérulaire et une hyperuricémie. L'hyperviscosité augmente la résistance dans l'artériole glomérulaire efférente, la pression hydrostatique dans tout le glomérule, et la fraction de filtration, ce qui entraîne une augmentation de la pression oncotique dans les vaisseaux de perfusion tubulaire proximal post-glomérulaire, et favorise la réabsorption de liquides et de solutés (Figure 5). Cela réduit le filtrat glomérulaire et entraîne une augmentation progressive des niveaux de créatinine. Il y a une production locale accrue d'oxyde nitrique qui provoque une vasodilatation des artérioles afférentes et efférentes glomérulaires, ce qui est à l'origine de la protéinurie. L'albuminurie est le premier signe, qui peut être accompagné d'hématurie microscopique. Son incidence augmente considérablement à partir de la deuxième décennie de vie, et semble être liée à la durée de la cyanose et aux niveaux d'hématocrite, étant un marqueur pronostique défavorable \[24-26\]. Les mégacaryocytes circulants sont déposés dans la matrice mésangiale. Enfin, il y a une ischémie et un développement de sclérose glomérulaire, entraînant une insuffisance rénale. Des médicaments tels que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC), des diurétiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, et certains antibiotiques doivent être administrés avec prudence. Leur administration incontrôlée peut déclencher un épisode d'insuffisance rénale. ## Système Cardiovasculaire Les altérations fonctionnelles cardiaques sont inhérentes à la progression de la cardiopathie sous-jacente, avec des altérations fonctionnelles des valves secondaires à des défauts structurels non réparés (défaut du septum auriculo-ventriculaire et régurgitation de la valve atrioventriculaire commune, défaut du septum auriculaire non réparé et régurgitation de la valve tricuspide). La dilatation des chambres cardiaques entraîne des altérations fonctionnelles ventriculaires qui détériorent la fraction d'éjection ventriculaire ; par conséquent, divers degrés d'insuffisance cardiaque congestive apparaissent. Les arythmies sont une conséquence de la dilatation des chambres cardiaques et de la fibrose dans le contexte d'une CCH. Nous ne préciserons pas ce type de lésions dans cette revue. ### Circulation coronaire altérée Dysfonction endothéliale manifestée par une réponse de vasodilatation diminuée \[27\]. L'hyperviscosité chronique provoque une production maximale d'oxyde nitrique qui ne peut pas être augmentée par d'autres stimuli externes, conduisant à une production de NO (oxyde nitrique) par les cellules endothéliales épuisée. Les patients cyanotiques ont une taille augmentée des artérioles terminales et une densité accrue des vaisseaux de petit calibre, et les artères coronaires proximales sont dilatées, ectasiques et tortueuses (Figure 6). Les changements histologiques montrent la rupture de la lamina élastique interne, l'augmentation du collagène dans la couche moyenne, la fibro-intimal hyperplasie, et une augmentation de la matrice extracellulaire. Toutefois, il n'y a pas d'augmentation du risque d'athérosclérose par rapport à la population générale : les faibles niveaux de cholestérol sont décrits comme un facteur protecteur possible \[28-30\]. Les événements ictaux sont plus liés à la présence de défauts septaux ou de matériaux prothétiques qu'aux changements des artères coronaires et de la microcirculation eux-mêmes \[31\]. ### Hypertension systémique Souvent, son diagnostic passe inaperçu. En présence de grands défauts du septum ventriculaire, l'hypertension systémique est transmise au circuit pulmonaire, augmentant le risque d'hémoptysie et de rupture des artères pulmonaires dilatées. Un traitement antihypertenseur systémique est indiqué et doit être administré avec prudence. ### Mort subite et arythmies Dans le sous-groupe d'Eisenmenger, la mortalité est multipliée par 12,8 par rapport à la population générale \[32\]. La mort subite a été rapportée dans environ 9 %. Les prédicteurs de mortalité sont : mauvaise classe fonctionnelle (NYHA III ou IV), jeune âge au début des symptômes, signes d'insuffisance cardiaque, arythmie soutenue, faibles niveaux d'albumine et de potassium, NT-proBNP ≥500ng/l, hyperuricémie, CCH complexe, et SO2 <85 %. Les prédicteurs échocardiographiques incluent : aire auriculaire droite >25cm2, rapport RA/LA >1.5, vitesse de S pic <10cm/sec, TAPSE <15mm. Des études échocardiographiques en série et un moniteur Holter sont recommandés \[33-35\]. ## Système Immunitaire ### Complications infectieuses Les patients atteints d'hypoxémie chronique sont sensibles aux infections respiratoires virales et bactériennes qui causent une décompensation hémodynamique sérieuse. Les germes bactériens, par ordre de fréquence, sont : pneumocoque, staphylocoque, haemophilus, candida, et pseudomonas \[36\]. Il y a une augmentation de l'acné difficile à traiter, et le risque d'endocardite causée par Propionibacterium acnes augmente en présence de dispositifs intracardiaques \[37\]. L'endocardite bactérienne est grave (de nombreux patients ne peuvent pas être traités chirurgicalement en raison de la gravité de la CCH). Il est recommandé de se faire vacciner annuellement contre la grippe, et tous les cinq ans contre le pneumocoque. Des visites dentaires périodiques et des évaluations sont conseillées, ainsi que d’éviter les tatouages ou les piercings. Les ongles doivent être régulièrement taillés et l'onychophagie évitée, et des brosses à dents à poils souples sont recommandées pour éviter les traumatismes des gencives et les bactériémies \[38,39\]. L'abcès cérébral est une complication grave; souvent, une administration intrathécale d'antibiotiques est nécessaire, car les abcès sont lourdement encapsulés et peu perméables au traitement antibiotique. ## Système Musculo-squelettique ### Ostéoarthropathie hypertrophique Les arthralgies aux genoux et aux chevilles sont fréquentes; elles se produisent en raison de la prolifération cellulaire nouvelle et de la formation osseuse hypertrophique. La périostite est particulièrement présente dans les métacarpiens, les métatarsiens et les longs os de l’avant-bras et des jambes. Le phénomène de doigt en maillet, ou d’ongles en forme de tambour, est causé par l'épaississement périosté, avec formation de nouveau tissu osseux tout au long de la diaphyse et de la métaphyse des longs os (Figure 7). Son étiologie est inconnue, mais on suppose qu'elle est liée à la stimulation de facteurs hématopoïétiques dans la moelle osseuse, ou aux facteurs de croissance osseux qui devraient normalement être éliminés dans les poumons et, en raison des shunts intracardiaques, contournent cette étape \[40\]. Une autre complication qui peut être observée chez les adolescents et les adultes est la cyphoscoliose, qui peut compromettre la fonction pulmonaire et aggraver les symptômes. ### Intolérance à l'exercice Il y a une diminution de la tolérance à l’exercice par rapport à la population saine, même chez ceux ayant des défauts simples et qui sont subjectivement asymptomatiques. Lors de l'exercice, il y a une vasodilatation périphérique, avec une résistance systémique diminuée, ce qui entraîne un shunt veino-arteriel accru (de droite à gauche) à travers les défauts cardiaques anatomiques, avec une hypoxémie artérielle accrue, une hypocapnie et une acidose. Une fatigue musculaire rapide et une lassitude en sont les conséquences. De plus, il existe une dynamique ventilatoire altérée avec élévation de l'équivalent ventilation (volume de ventilation par unité de CO2 produit par l'exercice ; VE/VCO2). Un test d'effort avec oxygène peut être utile pour évaluer le degré de désaturation déclenchée par l'exercice \[41-43\]. ## Système Endocrinien ### Tumeurs neuroendocrines Les néoplasmes neuroendocriniens sont décrits chez les ACHD et en cas d'hypoxémie chronique. L'origine réside dans l'altération mitotique cellulaire et la différenciation des cellules dans des tissus très actifs du point de vue métabolique (glandes). Des phéochromocytomes, des paragangliomes, des ganglioneuromes et des neuroblastomes ont été décrits \[44,45\], avec augmentation de la symptomatologie, des déséquilibres hydriques et des altérations générales de l'hémodynamique cardiovasculaire. Alexander et al. ont décrit 18 cas de phéochromocytomes et paragangliomes, lors d'une étude multicentrique. La plupart des patients avaient des symptômes cardiovasculaires ou psychiatriques. La durée moyenne de la cyanose était de 20 ans (plage de 1 à 57). L'âge moyen au moment du diagnostic était de 31,5 ans (15 à 57 ans) et sept cas étaient des tumeurs multiples. Les patients hospitalisés atteints de CCHD avaient une probabilité plus élevée de tumeurs (odds ratio ajusté de 6,0, intervalle de confiance de 95 % de 2,6 à 13,7, P <.0001) que ceux sans CCH ; les patients avec des CCH non cyanotiques n'avaient pas un risque accru (odds ratio de 0,9, p=0,48) \[46\]. ## Considérations Spéciales ### Chirurgies non cardiaques Les changements anesthésiques hémodynamiques tels que la diminution de la résistance vasculaire systémique, l'augmentation de la pression pulmonaire et la dépression myocardique augmentent le shunt de droite à gauche, conduisant à plus d'hypoxémie. La perte de volume due à des saignements altère brutalement l'état hémodynamique, entraînant une décompensation grave et une mortalité accrue, en particulier chez les patients atteints de syndrome d'Eisenmenger. Si ces chirurgies sont strictement nécessaires et urgentes, elles doivent être réalisées dans des centres spécialisés avec une équipe pluridisciplinaire et un cardiologue spécialisé dans les ACHD. L'anesthésie épidurale provoque un bloc sympathique, affectant la précharge et la post-charge. Cela entraîne une altération grave de l'état hémodynamique et un risque de décès. L'anesthésie générale peut être mieux contrôlée. Des lignes veineuses avec filtres à air doivent toujours être utilisées (Figure 2). Des prophylaxies contre l'endocardite bactérienne doivent être fournies et les recommandations pour le HS respectées. Les arythmies et les événements thromboemboliques sont fréquents, des mesures préventives doivent donc être prises \[47-50\]. ### Voyages prolongés en avion et en voiture L'air pressurisé dans les avions simule une altitude d'environ 1 800 à 2 400 mètres au-dessus du niveau de la mer. La plupart des patients tolèrent bien cette altitude. L'ascension progressive de l'avion produit une dissociation de la courbe de l'hémoglobine similaire à celle de la population saine. Un oxygène supplémentaire n'est pas nécessaire pendant le vol. Les cabines d’avion sont plus chaudes et ont moins d'humidité, ce qui favorise la perte de liquides et la déshydratation. Il est recommandé de boire suffisamment de liquide, ainsi que d'éviter de boire des boissons alcoolisées ou d'ingérer des médicaments sédatifs ou anxiolytiques lors de longs voyages (cela déclenche une instabilité hémodynamique grave et le risque de mort subite). Si la destination est à une altitude plus élevée (que celle à laquelle le patient vit habituellement), un oxygène portable est recommandé à l'atterrissage, ainsi qu'un moyen de transport disponible, en cas de décompensation. Des œdèmes périphériques ou des maux de tête ont rarement été signalés pendant les vols \[51\]. Des mesures prophylactiques sont recommandées pour éviter la thrombose veineuse profonde (marcher, bouger les jambes, choisir des sièges côté couloir). De plus, le voyage doit être préparé longtemps à l'avance et le stress émotionnel évité. Pour les longs trajets, des recommandations supplémentaires nécessaires doivent être coordonnées avec l'équipage de cabine et le cardiologue ACHD. Les longs trajets en voiture nécessitent les mêmes recommandations. Si la destination est à plus de 1 500 mètres d'altitude, l'ascension doit être progressive, en évitant les montées rapides susceptibles de causer une décompensation (visites à des points de vue en montagne ou dans des parcs naturels). Ces ascensions doivent être effectuées avec prudence et un oxygène portable est recommandé. Les altitudes supérieures à 2 500 mètres au-dessus du niveau de la mer ne sont pas recommandées. Les antiémétiques doivent être administrés avec prudence ; ils peuvent entraîner une sédation, une hypotension, un effondrement et une décompensation hémodynamique \[52\]. ### Sports et activité physique Éviter les exercices isométriques (construction musculaire) ou les efforts intenses ou compétitifs. La mauvaise oxygénation et le métabolisme musculaire provoquent une fatigue rapide et une perte de force musculaire (augmentation des accidents), ainsi qu'un risque élevé de mort subite causé par des arythmies ou une chute du débit systémique. La baignade en eau profonde doit être évitée (accidents de noyade et embolie gazeuse). Tous les sports de contact sont contre-indiqués (risque de saignement majeur dû à un traumatisme). Des douches longues et chaudes ou des saunas doivent être pris avec précaution. Les manèges mécaniques et les sauts de hauteur sont contre-indiqués \[53\]. ### Contraception et grossesse La grossesse est contre-indiquée (mortalité >50 % dans les cas d'Eisenmenger). Des complications se produisent surtout au troisième trimestre et au cours des premiers jours post-partum. Seulement 15-25 % des grossesses vont à terme, et 50 % présentent une restriction de croissance intra-utérine et une prématurité \[53\]. Des niveaux accrus de progestérone diminuent la résistance vasculaire systémique, augmentant le shunt de droite à gauche, ce qui entraîne une cyanose sévère. Les stimuli vasovagaux ou les saignements mineurs sont une cause de mort subite dans le sous-groupe d'Eisenmenger \[53\]. La contraception barrières n'est pas efficace ; une potentialisation avec l'utilisation de spermicides est recommandée. En cas d'échec, il est recommandé d'utiliser une contraception d'urgence. Les contraceptifs oraux combinés (CO) sont contre-indiqués (risque thromboembolique accru). Les CO à progestérone pure sont recommandés. Les implants sous-cutanés sont quatre fois plus efficaces que la stérilisation chirurgicale, mais ne durent que trois ans, et l'anesthésie locale utilisée pour l'implantation est bien tolérée \[54\]. Les dispositifs intra-utérins au progestatif sont efficaces et sûrs à long terme ; les seuls risques lors de l'implantation sont une réaction vasovagale, un faible risque d'infection, et des saignements irréguliers pendant les premiers mois après l'implantation \[55\]. La ligature des trompes chirurgicale guidée par laparoscopie, ou l'implantation de spirales intratubaires guidées par hystéroscopie, est efficace. Elles impliquent un risque anesthésique, et ne doivent être réalisées que dans des centres spécialisés \[56\]. ## Conclusion Le syndrome hypoxémique chronique est un trouble multisystémique. Le clinicien doit non seulement connaître la physiopathologie et le comportement hémodynamique de la CCH elle-même, mais également comprendre les changements physiopathologiques qui se produisent dans tous les organes et systèmes, en prêtant attention au diagnostic précoce des complications fréquentes. L'évolution naturelle d'un adulte atteint de CHS oscille entre des périodes asymptomatiques et d'autres avec une détérioration clinique et un risque potentiel de décès. La gestion doit être effectuée par une équipe multidisciplinaire dirigée par un cardiologue expert dans le soin et la gestion des ACHD. Les erreurs de gestion entraînent une augmentation de la morbidité et de la mortalité ; par conséquent, un suivi opportun dans des centres spécialisés est pertinent. ## Remerciements À ma femme et à mes filles D.Lynn et Blanquita. Merci pour votre soutien. Pour plus de revues en accès libre dans Juniper Publishers, veuillez cliquer sur : https://juniperpublishers.com/open-access.php> Pour plus d'articles dans Open Access Journal of Cardiology & Cardiovascular Therapy, veuillez cliquer sur : https://juniperpublishers.com/jocct/index.php>