Pavel Novikov Sergey Moiseev Publié pour la première fois : 19 décembre 2016 https://doi.org/10.1002/art.40015 Au cours de la dernière décennie, les agents biologiques sont devenus un composant important du traitement des vascularites systémiques, par exemple, le rituximab pour la granulomatose avec polyangiite (Wegener) (GPA) et la polyangiite microscopique, ou le tocilizumab pour l'artérite à cellules géantes. Cependant, le rapport risque/bénéfice de la thérapie biologique pour la granulomatose éosinophilique avec polyangiite (Churg‐Strauss) (EGPA) n'a pas été bien étudié. Jachiet et al ont rapporté les résultats d'une étude rétrospective sur le traitement par omalizumab (un anticorps monoclonal anti‐IgE) chez 17 patients atteints d'EGPA réfractaire et/ou récurrente et d'asthme sévère dépendant des stéroïdes et/ou d'atteintes sino-nasales 1. La réponse au traitement a été définie comme une amélioration des exacerbations d'asthme et/ou d'oto-rhino-laryngologie (ORL). Par conséquent, il s'agissait d'une étude sur l' « asthme » plutôt que sur une étude de « vascularite », et l'efficacité de l'omalizumab dans les vascularites reste incertaine. Notamment, 7 patients décrits dans le rapport de Jachiet et de ses collègues présentaient d'autres signes et symptômes (maladie cutanée, myalgie, arthralgie, infiltrats pulmonaires) en plus de l'asthme et/ou de l'atteinte ORL. Après le traitement, ces manifestations relativement légères de vascularite active n'avaient significativement progressé que chez 3 patients. Ainsi, l'omalizumab ne semble pas être un agent prometteur pour la gestion des vascularites. De plus, le traitement par omalizumab peut entraîner l'apparition d'autres caractéristiques de la maladie en raison de la réduction des stéroïdes : 2 des patients de l'étude de Jachiet et al ont développé une névrite optique rétrobulbaire liée à une rechute de la maladie. Contrairement à la GPA, les atteintes sévères des yeux sont rares dans l'EGPA ; par conséquent, cette forte incidence (∼12 %) de névrite optique rétrobulbaire chez les patients traités par omalizumab ne serait pas attendue. Il a été précédemment suggéré que les manifestations cliniques de la vascularite, telles que la neuropathie périphérique ou l'atteinte rénale, se produisent plus fréquemment chez les patients atteints d'EGPA positif pour les anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles (ANCA) que chez ceux ayant une maladie ANCA-négative 2. On peut spéculer que le rapport risque/bénéfice de l'omalizumab pourrait être plus favorable chez les patients avec une EGPA ANCA-négative. Jachiet et al n'ont pas rapporté le statut ANCA des patients ayant eu une rechute de vascularite, bien qu'ils aient déclaré dans la Discussion que la réponse à l'omalizumab semblait indépendante de la positivité des ANCA. L'omalizumab a induit une réponse complète ou partielle (c'est-à-dire l'absence d'exacerbations d'asthme et/ou ORL) chez 65 % des patients. Cependant, la réduction modérée de la posologie de prednisone après la thérapie biologique soulève la question de savoir si le même effet aurait pu être obtenu par une intensification du traitement avec des corticostéroïdes inhalés et/ou des bronchodilatateurs à longue durée d'action. Jachiet et al n'ont pas présenté de données sur l'utilisation concomitante de médicaments antiasthmatiques (ces informations n'étaient probablement pas disponibles étant donné la conception rétrospective de l'étude). Récemment, Detoraki et al ont rapporté 5 patients atteints de l'EGPA et d'asthme de modéré à sévère traités par omalizumab en thérapie d'addition à la prednisone, aux corticostéroïdes inhalés et aux bronchodilatateurs 3. Sur une période de traitement de 36 mois, l'omalizumab s'est révélé sûr et a permis de réduire la corticothérapie tout en diminuant l'éosinophilie et en améliorant les symptômes asthmatiques. Bien que l'effet épargnant sur les stéroïdes de l'omalizumab semble apparemment bénéfique, il ne doit pas être surestimé. Dans une revue systématique Cochrane, un bénéfice significatif de l'omalizumab sous-cutané par rapport au placebo a été noté en ce qui concerne la réduction de la fréquence d'hospitalisation ou l'arrêt des corticostéroïdes inhalés chez les patients atteints d'asthme bronchique 4. Cependant, il n'y avait pas de différence significative entre les groupes omalizumab et placebo concernant la proportion de participants capables d'arrêter la thérapie par corticostéroïdes oraux. Contrairement à l'omalizumab, le rituximab (un anticorps monoclonal anti‐CD20) n'a pas d'activité antiasthmatique et est utilisé pour traiter les vascularites récurrentes et/ou réfractaires. Mohammad et al ont rapporté 41 patients atteints d'EGPA traités par rituximab dans 4 centres 5. À 6 mois et 12 mois, respectivement, une rémission ou une réponse partielle a été obtenue chez 83 % et 87 % des patients. Dans notre propre série, une rémission complète ou partielle a été obtenue après l'administration de rituximab chez tous les 6 patients atteints d'EGPA récurrente modérément sévère ou sévère réfractaire à l'immunosuppression conventionnelle 6. Il est à noter que chez 2 patients, les tentatives de réduire la posologie ou d'arrêter les corticostéroïdes ont conduit à une légère rechute nécessitant une intensification du traitement (augmentation de la posologie de corticostéroïdes ou ajout de mycophénolate mofétil), tandis qu'un patient a développé un bronchospasme sévère après l'infusion de rituximab. Par conséquent, avec les infections, le risque d'aggravation de l'asthme lors de l'infusion de rituximab doit être pris en compte. Le mépolizumab (un anticorps monoclonal anti–interleukine‐5) est un autre traitement biologique prometteur pour l'EGPA. Son efficacité chez les patients présentant des manifestations d'EGPA réfractaires, récurrentes ou dépendantes des stéroïdes a été préalablement montrée dans de petites études ouvertes 7, 8 et est actuellement à l'étude dans un essai clinique randomisé (MIRRA ; ClinicalTrials.gov : NCT00527566). Le mépolizumab pourrait avoir des avantages par rapport à l'omalizumab et au rituximab, car il semble être efficace à la fois dans les vascularites et dans l'asthme éosinophilique. En conclusion, Jachiet et al ont fourni des données importantes pour les rhumatologues s'occupant de patients atteints d'EGPA. Malheureusement, l'avenir de l'omalizumab dans l'EGPA ne semble pas prometteur. Par conséquent, nous devrions nous concentrer sur d'autres agents biologiques qui auraient idéalement une activité contre à la fois les vascularites et les manifestations asthmatiques/sino-nasales de l'EGPA. Sechenov Première Université d'État de Médecine de Moscou Moscou, Russie https://www.sechenov.ru/science\_and\_innovation/repo/?PAGEN\_1=23#134700>